El error humano ha sido identificado como el principal factor causal de aproximadamente el 80% de los accidentes acontecidos a lo largo de la historia, independientemente de la industria de la que se considere. Asimismo, y pese a la tendencia actual hacia la automatización, el ser humano sigue siendo el elemento clave en todos los sistemas y está implicado en todo su ciclo de vida, de ahí la vital importancia del estudio de la influencia del comportamiento humano en la seguridad. La normativa de ciertos países ya está exigiendo la realización de un análisis del factor humano de manera adicional a los análisis de seguridad.
Sin embargo, los análisis de riesgos consideran el factor humano, en los casos en los que se llega a tratar, de manera muy superficial, al no haber en el mercado un método que permita un análisis exhaustivo. Bajo esta premisa, se detecta la necesidad de dotar a los estudios de seguridad de una visión más amplia y completa sobre los factores humanos, o lo que es lo mismo, sobre el comportamiento de las personas en los sistemas en los que participan, y cómo estas se ven influenciadas por los diferentes elementos de su entorno, de cara a plantear estrategias efectivas de prevención de accidentes.
Uno de los motivos por los que el factor humano no se suele tener en cuenta en el estudio de los sistemas es debido, por un lado, a la falta de conocimiento sobre la propia ciencia de los factores humanos, y por otro, sobre cómo integrar este factor en los análisis de riesgos y evaluaciones de seguridad. Por otro lado, los organismos competentes, nacionales e internacionales, requieren sistemas cada vez más fiables y seguros, lo que aumenta la preocupación por considerar el factor humano cuando se diseña, se produce, se opera y se mantiene un sistema.
Pese a la tendencia actual hacia la automatización, el ser humano sigue siendo el elemento clave en todos los sistemas y está implicado en todo su ciclo de vida
El proyecto de Ineco
A lo largo de dos años, un proyecto de innovación de Ineco ha desarrollado un método para abordar el elemento humano de manera más rigurosa y explícita en los análisis de seguridad operacional, para permitir un diseño de sistemas más adaptado a las necesidades humanas. Para tal fin, se analizaron metodologías y técnicas validadas de factores humanos que normalmente no se ligaban a los estudios de seguridad, y se consiguió extraerlas, simplificarlas e integrarlas en el proceso de análisis de riesgos, haciéndolo transversal y aplicable a cualquier sector de transporte. El método ha resultado ganador de los Premios Innova 2019 de Ineco y del CANSO Global Safety Achievement Award 2019.
La compañía lleva años trabajando en varias líneas de acción para integrar los factores humanos en la seguridad operacional, incluyendo este proyecto de innovación, la coordinación entre las áreas de ferrocarriles y navegación aérea, la colaboración de universidades, como la Politécnica de Madrid o la Universidad de Málaga; la formación en factores humanos y la participación en diversos foros y congresos.
El proyecto arrancó con un análisis exhaustivo de metodologías y ciencia del factor humano, con el que se empezaron a extraer diferentes herramientas y técnicas y aplicarlas a casos de estudio, desarrollando también algunas propias. Dado que las evaluaciones de seguridad se suelen centrar en identificar amenazas para mitigar sus riesgos, el enfoque elegido en este caso se basa también en identificar el fallo o error humano.
Con ello, se ha diseñado un proceso que incluye una adaptación del Análisis de Fiabilidad Humana (HRA o Human Reliability Assessment), basado en el método HEART (Human Error Assessment and Reduction Technique), a ejecutar en paralelo con el estudio de seguridad, encajando cada fase de manera integrada y trazable. De este modo, ahora se dispone de una metodología genérica para la integración del factor humano en los análisis de riesgos.
El principal logro del proyecto ha sido integrar técnicas conocidas de factores humanos en un estudio de seguridad estándar, de manera fácilmente aplicable por los técnicos de seguridad, y por el camino, desarrollar otras nuevas, como FARHRA. Además, el método utiliza y personaliza varias herramientas como las sesiones HAZOP, entrevistas, encuestas dirigidas o cuestionarios, para sacar el máximo partido al conocimiento de los expertos, que es la principal fuente de información en este tipo de análisis. Ahora, se busca implementar el conocimiento y experiencia en esta área en estudios de seguridad para aviación, ferrocarriles u otros sectores para verificar su consistencia y fiabilidad interna y externa.
El resultado final es una mejora del proceso de diseño de sistemas que genera requisitos específicos para mejorar el rendimiento de las personas, aumentando los niveles de seguridad y añadiendo valor y reconocimiento al papel humano.
Objetivo: reducir el error humano
- El primer paso es un análisis de tareas, que amplía la descripción del sistema, identificando todas las intervenciones humanas relevantes para la operación del sistema y dónde pueden producirse errores. Esto se cruza con el listado de amenazas o riesgos para la operación, determinando así modos de fallo humano mediante técnicas tipo Human HAZOP, en línea con las habituales para identificación de amenazas de seguridad.
- La clasificación de tareas se ha elaborado basándose en cinco parámetros, en lugar de los tipos de tarea genéricos del método HEART. De este modo, se obtiene un peso global que, para cada tarea, indica su potencial de error, es decir, cómo de fácil es equivocarse en su ejecución.
- Para conectar con la seguridad, mediante análisis de causas y efectos se explica la contribución de los errores humanos identificados a las amenazas y su nivel de riesgo o criticidad.
- Después se determinan los factores contribuyentes al error. Las listas genéricas de Condiciones de Producción de Error (EPC) de HEART, también se han adaptado para generar unas listas más utilizables de factores o Performance Shaping Factors (PSF) que afectan al rendimiento humano.
- Combinando los tres aspectos –potencial de error de las tareas, criticidad del error y factores de rendimiento PSF– se pueden establecer órdenes de prioridad para el proceso final: la reducción del error humano. Inicialmente, se determinaban medidas de reducción del error utilizando el enfoque NARA (Nuclear Action Reliability Assessment). En una etapa posterior de madurez del proyecto, se ha desarrollado el método FARHRA (Feasible Action Rules for Human Reliability Assessment) propio de Ineco, que proporciona un conjunto mayor de medidas y más alineado con el enfoque habitual en los análisis de riesgos.
